Según la Ley Nacional de Salud Mental, sancionada en 2010 y reglamentada en 2013, Hugo, Andrea, Karina, y muchos otros en la misma situación deberían ser trasladados a dispositivos comunitarios fuera del psiquiátrico, como casas de medio camino o viviendas asistidas. Pero a falta de estos recursos, y debido a un lento avance en la implementación de la ley, siguen institucionalizados.

“La ley argentina de salud mental es una ley modelo, es innovadora para la región en materia de salud pública. Entre otras cosas, por su enfoque en los derechos humanos de las personas con trastornos mentales”, sostiene Hugo Cohen, médico especialista en psiquiatría y asesor de la Organización Panamericana de la Salud. “Ahora, cuando uno va a ver cuestiones concretas… la implementación es casi nula”.

Al respecto, el nuevo Director Nacional de Salud Mental, Luciano Grasso, aseguró que se están dando los primeros pasos hacia la implementación de la ley.

Una ley modelo

Entre otras reformas al sistema, la ley prohíbe la creación de nuevos manicomios, exige el cierre de los manicomios existentes para el 2020 y su sustitución por dispositivos alternativos. También establece que las internaciones de salud mental se realicen en hospitales generales.

Desde la comunidad internacional, instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) concuerdan en que este modelo de salud mental comunitaria es el que se debería implementar para un tratamiento más integral y humano de los trastornos mentales.

En un informe sobre el tema, la OMS declara: “Sabemos que las grandes instituciones mentales ya no representan la mejor opción para los pacientes y sus familias. Esas instituciones llevan a una pérdida de habilidades sociales, restricción excesiva, violaciones de derechos humanos, dependencia, y una reducción en oportunidades de rehabilitación”.

El desafío de la implementación

La ley Argentina también requiere de que cada dos años se haga un censo nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado.

“La idea del censo no es solamente medir el número de personas internadas, sino también sus condiciones de vida, cuántos años llevan institucionalizadas, cómo viven”, explica Celeste Fernández, coordinadora del área de discapacidad y derechos humanos de la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ).

Según los plazos establecidos por la ley, ya deberían haberse realizado 4 censos de este tipo. Pero hasta el día de hoy, no se ha realizado ninguno. Los psiquiátricos públicos en el país, según estiman los especialistas, alojan a unas 50.000 personas. Sin incluir a las internadas en instituciones privadas.

“Esta falta de datos impide crear una red adecuada de dispositivos alternativos, no se sabe cuáles son las necesidades de la población, si simplemente requieren de una enfermera en su casa, un programa de reinserción laboral, o una casa de medio camino”, dice Fernández.

Al respecto, Grasso revela que el primer censo de instituciones psiquiátricas públicas y privadas del país estará terminado en diciembre de este año. Luego de obtener el aval de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Órgano de Revisión de Salud Mental, la dirección lanzará dos pruebas piloto en La Rioja y Jujuy esta semana.

Pero según un relevamiento realizado por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) en el 2017, el censo es solo uno de los elementos de la ley en la que no ha habido avance en los últimos 8 años. “Tampoco se avanzó en un programa orientado al cierre de los manicomios, no se ampliaron los cupos para disponer internaciones por razones de salud mental en los hospitales generales, ni se desarrolló una política de viviendas asistidas para quienes podrían ser externados”.

Según las organizaciones de la sociedad civil mencionadas, la falta de avance en la implementación de la ley no solo se da en la Ciudad y provincia de Buenos Aires, sino en casi todo el país.

“Los hospitales psiquiátricos en Córdoba, Mendoza y Santa Fe viven una situación muy parecida. Usan la medicación como único método de tratamiento, la sobremedicación como método de normalización de conductas, el encierro como medida terapéutica”, dice Macarena Sabin Paz, coordinadora del área de salud mental del CELS. “Todas estas son prácticas que produce el mismo sistema manicomial”.

Falta de capacitación

La falta de avance en la implementación de la ley de salud mental se arraiga en una confluencia de factores. Uno de ellos es la falta de capacitación adecuada de los profesionales.

“Históricamente, las currículas y los planes de formación están vinculados a un modelo asistencial e individual, donde se privilegia el hospital psiquiátrico. Estamos formados para trabajar en el ámbito privado”, dice Grasso. “Tener profesionales que tengan otra mirada requiere otro tipo de formación. No hay una mirada integral, de procesos terapéuticos y comunitarios”.

En este sentido, la Dirección Nacional de Salud Mental en colaboración con la OMS busca implementar una estrategia de formación de profesionales.

“Tenemos una línea de capacitación en la cual se los entrena para abordar los temas de salud mental en el primer nivel de atención y a abordar las urgencias en las guardias”, cuenta Grasso. “Pero también hay que tratar de avanzar en reformas curriculares en la carrera de grado. Para eso estamos planificando reuniones con distintas facultades para acercarles un documento con sugerencias curriculares”.

La línea de capacitación usa las guías de entrenamiento del programa de acción para superar las brechas en salud mental (mhGAP por sus siglas en inglés) de la OMS.

El desafío presupuestario

Otra barrera, hasta el momento, es la presupuestaria. Según lo establecido por la ley, el presupuesto otorgado a salud mental debe ser por lo menos un 10% del presupuesto total de salud. Sin embargo, un informe realizado por ACIJ muestra que, en base a los datos disponibles, el presupuesto de salud mental representa menos del 2% del total destinado a salud.

Asimismo, solo alrededor del 0.03% del presupuesto de salud está destinado a la Dirección Nacional de Salud Mental, que se encarga de ejecutar la ley sancionada en 2010.

“En gran medida, los recursos presupuestarios siguen estando fuertemente vinculados a los hospitales psiquiátricos y no a recursos para que la gente pueda vivir en la comunidad y no en los psiquiátricos”, dice Sabin Paz.

Sobre este aspecto, Grasso aclara que se están implementando partidas presupuestarias que no provienen del presupuesto específico de la Dirección Nacional de Salud Mental.

“Hay muchas acciones que tienen un financiamiento muy importante por fuera de la dirección”, dice Grasso. “El costo de la construcción de viviendas se está presupuestando bajo el Ministerio de Salud y el de Obras Públicas. Y la OPS financia parte del censo y la formación del mhGAP”.

Un cambio social

Tanto Grasso como las organizaciones de sociedad civil concuerdan que, para lograr una reforma integral del sistema de salud mental, es tan importante un compromiso político como social.

“Nadie debería vivir en un hospital. Tenemos que aprender a ser tolerantes con la diversidad y convencer que alguien con un trastorno de salud mental no es peligroso” dice Grasso. “La desmanicomialización la hacemos si nos juntamos políticos, trabajadores, usuarios de salud mental y familiares, para transformar lo imposible en posible.”

*Foto de portada: Hospital psiquiátrico Melchor Romero en La Plata. Crédito: CELS.

José estuvo internado 11 años en el hospital general de Bariloche por psicosis aguda. En su expediente clínico, los médicos lo habían clasificado como un “Psicótico Crónico Irrecuperable”. “Me desesperaba por salir”, cuenta.

Alrededor suyo, animadas por la misma música, las historias se repiten. Angie también sufría de psicosis aguda y pasó varios meses internada. Maxi, de 27 años, estuvo internado en el hospital dos años y medio. “Los psicólogos decían que me iba a quedar loco”, dice. Cristian estuvo encerrado en su propia casa toda su infancia y adolescencia, lo que le causó un retraso mental profundo. De hecho, a los 33 años solo habla unas pocas palabras, pero se comunica con su mirada, con su sonrisa, con su baile.

Si estas personas vivieran en otra provincia, lo más probable es que en vez de estar bailando con sus vecinos y familiares, estarían internadas en hospitales psiquiátricos. Pero un movimiento liderado por médicos, psicólogos, y otros profesionales cambió el paradigma de la salud mental en Río Negro. Y con ello, las vidas de José y Angie, entre muchas otras.

Sobre una calle de ripio, a pocas cuadras del centro de la ciudad de Bariloche, se encuentra el Centro Cultural Camino Abierto. Detrás de unos murales coloridos, funciona lo que se conoce en el ambiente de la salud mental como una estructura intermedia: un dispositivo de inclusión social para personas con problemas de salud mental.

“Hay dos paradigmas de atención en salud mental. Uno que tiene que ver con un modelo más guiado al control, a la medicación, a proteger más a la familia y a la sociedad que a las personas. Y otro de salud mental comunitaria, en el cual el fin principal es la inclusión”, explica Mirta Elvira, psicóloga y fundadora de Camino Abierto.

El objetivo de Camino Abierto es tratar los síntomas de trastorno mental que no se suelen tratar en instituciones tradicionales como hospitales psiquiátricos: la retracción, la exclusión, la estigmatización social. Esos síntomas, según explica Elvira, causan un dolor a veces mucho mayor que los síntomas que se suelen tratar con medicamentos, como las alucinaciones y los delirios.

Con el fin de lograr esta inclusión, el centro cultural organiza distintos talleres para los vecinos. Dependiendo de la época del año, reúne entre 25 y 85 personas por día. Allí, José hace talleres de Inglés y literatura, mientras que Angie toma clases de cerámica y carpintería.

El centro también ofrece talleres de teatro, yoga, radio y cinematografía. Además, cuenta con una empresa social que confecciona bolsas reciclables, uniformes hospitalarios, entre otros productos. En 2009, los participantes formaron su propio grupo de murga, Salto de Alegría. Así, en la mayoría de los eventos culturales de la ciudad, se los puede ver bailando junto a otras murgas, con sus trajes amarillos y verdes.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 de cada 4 personas en el mundo padece de algún tipo de trastorno mental. Dentro de esta población, dos tercios no reciben ningún tipo de atención, alerta la OMS. Y los que si la reciben, se encuentran generalmente internados en hospitales psiquiátricos (o manicomios). Contra todo lo previsto, estas instituciones conducen a la pérdida de habilidades sociales, restricciones excesivas, dependencia, y violaciones de derechos humanos.

Este no es el caso de Río Negro.

Esta provincia fue la primera en la región en implementar una Ley de Salud Mental, en 1991. Y es la única en el país que pudo concretar el proceso de desmanicomialización: la transición de un modelo basado en el encierro en hospitales psiquiátricos, a un modelo en el que se crean diversos dispositivos para lograr que las personas puedan eventualmente reinsertarse en la sociedad.

Río Negro tiene 33 municipios, de los cuales 31 cuentan con equipos interdisciplinarios de salud mental. Hace 30 años que se cerró el último psiquiátrico que funcionaba en la provincia y  que no se practica electroshock sobre personas con trastorno mental (una práctica aún común en el resto del país, incluyendo la Ciudad de Buenos Aires).

En vez de ser institucionalizados en psiquiátricos, las personas afectadas con trastornos mentales se atienden en los hospitales generales de la provincia, que cuentan con guardias de salud mental y médicos capacitados en el tema. Muchos de ellos se formaron en la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental Comunitaria, de la cual participaron más de 80 profesionales desde 1994.

“Hay servicios que trabajan muy bien. De hecho hay profesionales que vienen desde Estados Unidos o Canadá para capacitarse en Río Negro”, cuenta Hugo Cohen, médico especialista en psiquiatría, ex jefe del programa de salud mental de Río Negro, y uno de los líderes en la redacción e implementación de la ley.

Cohen, quien también viajó por toda la región como asesor de salud mental para la Organización Panamericana de la Salud, considera que uno de los equipos que mejor trabaja en el mundo se encuentra en un pequeño pueblo rionegrino reconocido por sus montañas y bosques: El Bolsón.

Dentro del Hospital de Área de El Bolsón, pasando el sector de clínica general y antes del de ginecología, se encuentra el sector de salud mental. Allí trabaja un equipo de 25 personas formado por psicólogos, médicos, trabajadores sociales, y residentes de psicología.

El servicio, que opera hace casi 40 años, atiende a personas con trastornos mentales, evalúa su situación y formula una estrategia interdisciplinaria para su tratamiento. Algunas veces, la persona requiere de una internación en el hospital general, pero en la misma sala que cualquier otro paciente. Es más, muchas veces, la mayor parte del trabajo sucede fuera del hospital.

“Si bien el problema es de salud mental, no podemos pensar en una respuesta solo desde una perspectiva sanitaria”, dice Sandra Caccavo, jefa del servicio de salud mental del Hospital de Área de El Bolsón. “Una institución psiquiátrica quita la identidad, hace uniforme a las personas. Se necesita una red de instituciones y de comunidades para lograr su reinserción social”.

En El Bolsón, esta red consta no sólo del equipo que trabaja en el hospital, sino también de un salón donde se realizan diversos talleres y un hogar donde las personas con trastornos mentales pueden bañarse y cocinar. Además, una empresa social los capacita en servicios profesionales como catering y turismo. Esta es una de las 8 empresas sociales que emplea a personas con trastornos mentales, en la provincia.

“Nosotros evaluamos la autonomía que perdieron en su vida, su trabajo, sus lazos personales. Y para revertir esa situación, los acompañamos al supermercado y a hacer trámites”, cuenta Caccavo.

Otra figura clave en esta red interdisciplinaria es el operador de salud mental, miembros de la comunidad que se capacitan para acompañarlos en el proceso de recuperación. Estas personas, además de asistirlos en temas relacionados con medicamentos y visitas médicas, los ayudan a recuperar habilidades que han perdido, ya sean laborales o interpersonales.

“Es importante saber que hay un lugar donde ellos pueden hacer cosas a la par de otros”, dice Ramón Domínguez, un cocinero del hospital que hace más de 20 años decidió capacitarse para ser un operador de salud mental. “Las actividades los saca de la penumbra de su crisis, los saca de su enfermedad”.

En Río Negro, la transición de un sistema manicomial a uno de salud mental comunitaria no fue fácil ni rápida.

“El tema de la ley fue complejo, se debatió mucho”, escribió Cohen en una nota publicada hace algunos años. “Cambios tan profundos como buscar respuesta humanas y justas para los que tienen sufrimiento mental es muy difícil concretarlo desde arriba a través de leyes y academias”.

En Río Negro, estos cambios fueron posibles gracias al trabajo territorial de diversos actores clave (psicólogos, psiquiatras, políticos, expertos en salud mental) que juntaron esfuerzos para establecer un régimen de salud mental alternativo en la provincia.

“Fue un trabajo de hormiga”, cuenta Elvira, quien hacía recorridas por el barrio con mate en mano para hablar con los vecinos que se oponían a la apertura de Camino Abierto.

Eventualmente, este trabajo culminó en el cierre del último neuropsiquiátrico de la provincia en 1988, la sanción de la ley en 1991 (que fue redactada por Cohen y otros expertos en el modelo de salud mental comunitaria) y su consiguiente reglamentación.

Todavía quedan desafíos y discusiones, como concordar un presupuesto adecuado para el programa de salud mental de la provincia, pero las principal batalla, la de sensibilización, está ganada.

“No todos los servicios de la provincia funcionan bien. Hay algunos que tienen que mejorar y otros que no son recomendables”, dice Cohen. “Pero lo importante es que en la provincia el tema ya no es una cuestión de partido político. Está instalado que el encierro no funciona”.

Cuando Mirta Elvira decidió abrir el Centro Cultural Camino Abierto en el 2009, Carmen Ruiz, una vecina del barrio, fue a una radio para hablar en contra de la apertura del centro. “Los vecinos decían que iban a venir violadores, gente de las cárceles”, cuenta Carmen. Para impedir que se instale el centro en su barrio, Carmen juntó firmas de vecinos para apelar la decisión.

Una tarde lluviosa, diez años después, Carmen se encuentra en el salon cultural de Bariloche. Allí, ella baila, actúa y comparte mates con José y Angie. Desde hace una década que participa de los talleres de Camino Abierto. ¿Qué cambió?

“Conocí a las personas con trastornos mentales, entendí su realidad”.